Bekijk onze winkel
Ga naar
- Klinisch beeld en onderzoek
- Behandeling
- Wervelkolom online cursus
- Cursus Beoordelingen
Pijn en disfunctie van het SI-gewricht | Diagnose en behandeling
Het SI-gewricht ligt tussen het heiligbeen en het heiligbeen en verbindt de wervelkolom met de bekkenbotten. Het SI-gewricht brengt grote buigmomenten en drukbelastingen over naar de onderste ledematen en fungeert als spanningsverlichter in de "kracht-beweging"-relaties tussen de romp en de onderste ledematen. Het gewricht heeft echter niet zo veel eigen stabiliteit tegen de afschuifbelasting, maar biedt weerstand tegen afschuiving door de strakke inklemming van het heiligbeen tussen de heupbeenderen aan weerszijden en de band van ligamenten die het heiligbeen en de heupbeenderen overspannen. Hierdoor vertoont het sacrum weinig beweging ten opzichte van het ilium(Kiapour et al. 2020). Een in vitro studie van Hammer et al. (2019) toonden aan dat rotatie rond de longitudinale as in een belaste positie met 100% van het gesimuleerde lichaamsgewicht slechts 0,16° bedroeg en een inferieure translatie van het sacrum ten opzichte van het ilium 0,32 mm. Sacroiliacalegezamenlijke flexie-extensie rotaties waren miniem (< 0,02°). In een reële situatie hebben Kibsgard et al. (2014) gebruikten radiosteriometrische analyse van verdoofde patiënten met aanhoudende pijn in het SI-gewricht die de éénbenige standtest uitvoerden. Zij vonden in totaal 0,5° rotatie, terwijl er geen vertalingen werden waargenomen. De gemiddelde mobiliteit bij mannen is ongeveer 40% lager dan bij vrouwen(Vleeming et al. 2012).
Een voorwaartse rotatie van het heiligbeen ten opzichte van de ilia wordt nutatie genoemd en een achterwaartse rotatie van het heiligbeen ten opzichte van de ilia wordt counternutatie genoemd. Tijdens flexie van de heup glijdt het ipsilaterale ilium naar achteren en naar beneden over het sacrum en drukt zich ertegenaan, waarbij het draait bij de symfyse pubis. Tijdens extensie glijdt het ilium naar voren en wijkt het af van het sacrum (Bogduk 2012, geen directe link beschikbaar).
Formulier sluiting: Vormsluiting(a in onderstaande figuur) is een theoretisch stabiele situatie met nauw aansluitende gewrichtsoppervlakken, waarbij geen extra krachten nodig zijn om de toestand van het systeem te handhaven(Pool-Goudzwaard et al. 1998). In het SI-gewricht wordt vormsluiting bereikt door de configuratie van de tussenliggende gewrichtsoppervlakken, samen met de dorsocraniale "inkeping" van het sacrum in de ilia en de complementaire ribbels en groeven van de gewrichtsoppervlakken van de SI-gewrichten(Vleeming et al. 2012). Als het heiligbeen met een perfecte vormsluiting in het bekken zou passen, zou mobiliteit praktisch onmogelijk zijn. Er zijn extra krachten nodig voor het evenwicht van het heiligbeen en het ilium tijdens belastingssituaties(Pool-Goudzwaard et al. 1998).
Forceer sluiting: Krachtsluiting(b in onderstaande figuur) is het effect van veranderende gewrichtsreactiekrachten die worden opgewekt door spanning in ligamenten, fasciae en spieren, en grondreactiekrachten. Bij het krachtig sluiten van het bekken is de nutatie van het heiligbeen essentieel. Nutatie is een beweging die de meeste gewrichtsbanden aanspant, waaronder de grote interossale en dorsale sacroiliacale ligamenten, waardoor het bekken wordt voorbereid op een grotere belasting (Vleeming et al. (2012). Vooral bij eenzijdige belasting van de benen moet dit systeem actief worden.
Samen(c in bovenstaande figuur) noemen Pool-Goudzwaard en collega's dit systeem ter voorkoming van afschuiving het "zelfbinder- of zelfvergrendelingsmechanisme" van het SI-gewricht.
Ligamenten: Nutatie van het sacrum verstrakt de interosseus- en sacrotuberale ligamenten, wat leidt tot meer wrijving aan de gewrichtsoppervlakken, en dus tot meer stabiliteit van de SI-gewrichten(Pool-Goudzwaard et al. 1998). Nutatie treedt op tijdens belastende situaties zoals het verplaatsen van liggende naar zittende en staande houding. Counternutatie daarentegen windt het dorsale sacroiliacale ligament op.
Spieren: Verschillende spieren kunnen bijdragen tot de sluiting van het SI-gewricht, hetzij rechtstreeks, hetzij via de thoracolumbale fascia. Pool-Goudzwaard et al. (1998) beschrijven drie spieren die kunnen worden geactiveerd:
- Longitudinale strop: Multifidus hechtend aan het heiligbeen, diepe laag van de thoracolumbale fascie, lange kop van de biceps hechtend aan het sacrotuberale ligament.
- Posterior sling: Latissimus dorsi en contralaterale gluteus maximus, biceps femoris
- Anterior sling: Pectoralen, externe oblique, transversale abdominis en interne oblique
- Andere spieren: Diafragma, bekkenbodem (bij vrouwen verstijft het SI-gewricht met 8,5% door gesimuleerde spanning in de bekkenbodemspieren. Bij mannen lijken geen significante veranderingen op te treden. Bij beide geslachten kunnen deze spieren een achterwaartse rotatie van het heiligbeen opwekken(Pool-Goudzwaard et al. 2004)
Pijn in het SI-gewricht wordt gedefinieerd als pijn gelokaliseerd in het gebied van het SI-gewricht die reproduceerbaar is door stress- en provocatietests van het gewricht en die volledig verdwijnt na infiltratie van plaatselijke verdoving (Merskey et al.). 1994, geen directe link)
Epidemiologie
Simopoulos et al. (2012) voerden een systematische analyse uit van interventies in het SI-gewricht en vonden een puntprevalentie voor SI-gewrichtspijn bij patiënten met lage rugpijn van 25%. In een grootschalige studie van Ostgaard et al. (1991) vonden de auteurs een prevalentiepercentage van 49% voor LBP gedurende negen maanden bij zwangere vrouwen, waarbij pijn in het SI-gewricht het merendeel van de gevallen uitmaakte. Eno et al. (2015) onderzochten de prevalentie van SI-gewrichtsdegeneratie bij asymptomatische volwassenen. Vijfenzestig procent van de geïncludeerden had tekenen van radiologische degeneratie van het SI-gewricht, waarbij 30,5% als substantieel werd geclassificeerd. Bovendien nam de prevalentie toe met de leeftijd: 91% van de proefpersonen vertoonde degeneratie boven de leeftijd van 80 jaar.
Een cursus volgen
- Volg jouw cursus fysiotherapie van waar dan ook, wanneer dan ook en in je eigen tempo
- Boek een interactieve online cursus fysiotherapie van een internationale expert
- Accreditatiepunten in Nederland, België, VS & UK
Klinische presentatie en onderzoek
Verschillende letselmechanismen zijn in verband gebracht met de ontwikkeling van pijn in het SI-gewricht, waaronder een directe val op de billen, een auto-ongeluk van achteren of van opzij, en een onverwachte stap in een gat of van een verkeerd berekende hoogte (Simopoulos et al. (2012). In een studie uitgevoerd op 54 patiënten met vermoedelijk sacroiliacaal gewrichtssyndroom hebben Chou et al. (2004) vond dat 44% van de patiënten een specifieke traumatische gebeurtenis noemde, 21% meldde een cumulatief letsel, en 35% had een spontaan of idiopathisch begin van pijn in het SI-gewricht. Andere in de literatuur genoemde risicofactoren zijn auto-ongelukken, beenlengteverschil, fusieoperaties, anterieure dislocatie, en inflammatoire en degeneratieve SI-gewrichtsaandoeningen. Bovendien kan zwangerschap leiden tot pijn in het SI-gewricht door gewichtstoename, een overdreven lordotische houding, door hormonen veroorzaakte ontspanning van de banden in het derde trimester en bekkentrauma in verband met de baring(Cohen et al.). 2013).
Een studie van Slipman et al. (2000) observeerden de pijnverwijzingszones van patiënten die een positieve diagnostische respons op een SI-gewrichtsinjectie vertoonden. Zij vonden de volgende verwijzingszones:
Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met wat Fortin et al. (1994) beschreven. Volgens hun bevindingen toonde sensorisch onderzoek onmiddellijk na de sacroiliacale injectie een gebied van bil-hypesthesie dat zich ongeveer 10 cm caudaal en 3 cm lateraal van de achterste superieure iliacale wervelkolom uitstrekte. Dit gebied van hypesthesie kwam overeen met het gebied van maximale pijn bij de injectie:
Gezien de innervatie van het SI-gewricht anterior door de takken van de lumbosacrale stam, de n. gluteus superior, de n. obturator (L2-S2) en posterior door de laterale takken van de rami posterior (L4-S3) lijkt een wijdverspreide verspreiding van de symptomen aannemelijk (Forst et al. 2006).
De bevindingen van Fortin resulteerden ook in de Fortin Finger Test(Fortin et al. 1997). Deze test is positief voor pijn in het SI-gewricht als de patiënt binnen 1 cm inferomediaal onder de posterieure superieure iliacale wervelkolom (PSIS) wijst wanneer hem wordt gevraagd met één vinger het pijngebied aan te wijzen.
Examen
Een andere pijnprovocatie cluster voor sacroiliacale gewrichtspijn is de Cluster van der Wurff.
Als u meer informatie wilt over afzonderlijke tests voor het SI-gewricht, bekijk dan onze wikipagina's hieronder:
- Gaenslen's Test
- Afleidingstest
- Sacroiliacale compressie test
- Thigh Thrust Test
- Yeoman's Test
- Patrick's Test
Sacroiliacale gewrichtsdysfunctie
Als u niet bekend bent of een opfrisser nodig hebt, sacroiliacale bewegingsdisfunctie beschrijft overmatige of beperkte gewrichtsbeweging tussen het heiligbeen en een of beide ilia. Je hebt misschien gehoord van een upslip of downslip. De mythe die voor eens en altijd moet ophouden is dat je beweging kunt voelen bij het SI-gewricht. Om te beginnen is de beweging van het SI-gewricht minimaal tot onbestaande. Van 1-2° graden bij jonge mensen tot vrijwel geen beweging bij ouderen als het gewricht geleidelijk stijf wordt.
Dus, voel je je vertrouwd met het palperen van dergelijke bewegingen bij een patiënt met behulp van een van deze tests? Misschien wel, maar zelfs hoogopgeleide clinici kunnen geen consensus bereiken over wat een SI-gewrichtsdisfunctie is, zoals is aangetoond door Riddle et al. (2002) en Dreyfuss et al. (1996) die een slechte interbeoordelaarsbetrouwbaarheid melden voor gewone tests zoals de Gillet of Staande voorover gebogen test. Om het ronduit te zeggen. De SI-gewrichtsbeweging handmatig beoordelen is als braille lezen door een biefstuk. Met dank aan David Poulter voor het lenen van het citaat. Voor het geval je nog niet overtuigd bent, Kibsgaard et al. (2014) gebruikten radiostereometrische analyse en vonden in totaal 0,5° beweging en concluderen dat zelfs met zeer geavanceerde laboratoriummetingen de beweging van het SI-gewricht bijna niet meetbaar was.
Iets anders dat ons ook is geleerd en dat veel fysiotherapeuten graag doen, is de bekkenkanteling onderzoeken door de hoek tussen de voorste en achterste superieure bekkenwervels te meten. Hier moet de posterieure superieure iliacale wervelkolom hoger zijn dan zijn anterieure tegenhanger, wat resulteert in een hoek van ongeveer 15°. Uit onderzoek is echter gebleken dat zelfs bij een kleine steekproef van zowel mannelijke als vrouwelijke bekken, er tot 11° verschil is in die hoek. Van steilere hoeken tot 23° tot vrijwel horizontale uitlijning en zelfs duidelijke zijwaartse verschillen. Door rekening te houden met deze natuurlijke anatomische variaties wordt de manuele beoordeling van de beweging van het SI-gewricht nog meer gedevalueerd.
Maar we hebben allemaal wel eens een patiënt gezien of gehoord met lage rugpijn op basis van een veronderstelde disfunctie van het SI-gewricht, die een manipulatie van het gewricht kreeg en verlichting van de pijn ondervond. Tullberg et al. (1998) toonde aan dat er geen verandering is in de positie van het heiligbeen en de ilia na een manipulatie. Dus de veronderstelling van herpositionering bij elke upslip, downslip of andere disfunctie is verder weerlegd. Het mechanisme waarom iemand zich beter voelt na manipulatie is nog steeds niet precies bekend.
VERGROOT GRATIS JE KENNIS OVER LAGE RUGPIJN
Een cursus volgen
- Volg jouw cursus fysiotherapie van waar dan ook, wanneer dan ook en in je eigen tempo
- Boek een interactieve online cursus fysiotherapie van een internationale expert
- Accreditatiepunten in Nederland, België, VS & UK
Behandeling
Hoe behandelen wij dan patiënten met een hoge waarschijnlijkheid van SI-gewrichtspijn na de provocatietests van Laslett et al. (2005)? Helaas zijn er geen gerandomiseerde studies van verschillende behandelingen voor patiënten met pijn waarvan bevestigd is dat deze voortkomt uit de SI-gewrichten. De literatuur over bekkengordelpijn (PGP) in verband met zwangerschap biedt in dit verband echter informatie van goede kwaliteit(Laslett et al. 2008). Ongeveer 54% van de vrouwen met zwangerschapsgerelateerde PGP voldoet aan het SIJ-provocatiecluster(Gutke et al. 2006).
Stuge et al. (2004) vergeleken bekkenstabilisatie-oefeningen met een controlegroep die verschillende fysiotherapeutische methoden kreeg, zoals massage, ontspanning, gewrichtsmobilisatie, manipulatie, elektrotherapie, hot packs, mobilisatie en versterkende oefeningen. De interventiegroep richt zich vooral op de diepe spieren zoals de transversale abdominis en multifidi, maar ook op meer oppervlakkige spieren zoals de gluteus maximus, latissimus, schuine buikspieren, erector spinae, quadratus lumborum, en de abductoren en adductoren van de heup. Zij stelden vast dat specifieke stabilisatietraining resulteerde in een vermindering van de invaliditeit met 50%, een vermindering van de pijn met 30 mm op een VAS-schaal van 100 mm en een verbetering van de levenskwaliteit na één jaar, vergeleken met niet-significante veranderingen in de controlegroep.
Een RCT van Gutke et al. (2010) vonden dat een thuisoefenprogramma gericht op specifieke stabiliserende oefeningen gericht op de lokale spieren niet effectiever was in het verbeteren van de gevolgen van aanhoudende postpartum bekkengordelpijn dan het klinisch natuurlijke verloop. Ongeacht of een behandeling met specifieke stabiliserende oefeningen werd uitgevoerd, hadden de meeste vrouwen bijna een jaar na de zwangerschap nog steeds enige rugpijn. De training in hun studie was vooral gericht op de lokale stabiliserende spieren, terwijl Stuge et al. (2004) omvatten ook training van globale spieren. Dit bracht Gutke et al. (2010) om te betwijfelen of er een automatische overdracht plaatsvindt tussen oefeningen van lokale spieren en een verbeterde functie van de globale spieren. Zij stellen dat het verstandig zou kunnen zijn om in de behandelingsstrategieën voor PGP zowel oefeningen voor lokale spieren als voor globale spieren op te nemen. Deze hypothese wordt versterkt door het feit dat vrouwen met aanhoudende postpartum lumbopelvispijn een verminderde spierfunctie hebben in de romp- en heupspieren. Aangezien verschillende spieren van de anterieure, posterieure en longitudinale sling belangrijk zijn voor krachtsluiting, zou het zinvol zijn zich te concentreren op alle spieren die verantwoordelijk zijn voor krachtsluiting.
Op basis van deze redenering hebben wij een oefenprogramma samengesteld dat alle 3 de stroppen omvat:
Arumugam et al. (2012) hebben de effecten van externe bekkencompressie onderzocht. Zij vonden enig bewijs dat bekkengordels de laxiteit van het sacroiliacale gewricht kunnen verminderen, de kinematica van het lumbaal bekken kunnen veranderen, de selectieve rekrutering van stabiliserende musculatuur kunnen veranderen en pijn kunnen verminderen. Een bekkengordel kan dus een nuttig hulpmiddel zijn bij patiënten met een positieve actieve rechte beenheffing (ASLR).
Chirurgische behandeling
Hoewel conservatieve therapie behoorlijke resultaten oplevert en altijd de eerste lijn van behandeling zou moeten zijn, is het mogelijk dat niet bij alle patiënten verbetering optreedt. Voor die patiënten variëren de verdere medische behandelingsmogelijkheden van gewrichtsinjecties tot radiofrequente neurotomie en gewrichtsfusie.
Simopoulos et al. (2015) onderzochten 14 verschillende studies die de effectiviteit en veiligheid van verschillende medische interventies voor pijn in het SI-gewricht evalueerden. Zij vonden het volgende:
- Niveau II tot III bewijs voor gekoelde radiofrequente neurotomie
- Niveau III of IV bewijs voor conventionele radiofrequente neurotomie, intra-articulaire steroïde injecties en periarticulaire injecties met steroïden of botulinetoxine.
Pijn is niet simpelweg een op weefsel gebaseerde stimulus-respons. Een studie van Juch et al. (2017) bevestigt het effect van radiofrequente denervatie van het SI-gewricht naast inspanningsrevalidatie. Er werd geen klinisch belangrijk verschil waargenomen in het primaire resultaat (pijnintensiteit op 3 maanden na de ingreep) met toevoeging van radiofrequente denervatie.
Het laatste redmiddel als conservatieve behandeling en andere medische opties falen is minimaal invasieve gewrichtsfusie. Capobianco et al. (2015) zetten een multi-center trial op en vonden datvrouwen met PPGP een significante verbetering ondervonden in pijn, functie en kwaliteit van leven op 12 maanden na de operatie.
Referenties
Een cursus volgen
- Volg jouw cursus fysiotherapie van waar dan ook, wanneer dan ook en in je eigen tempo
- Boek een interactieve online cursus fysiotherapie van een internationale expert
- Accreditatiepunten in Nederland, België, VS & UK
Eindelijk! Hoe u de behandeling van wervelkolomaandoeningen in slechts 40 uur onder de knie krijgt zonder jaren van uw leven en duizenden euro's te besteden - gegarandeerd!
Wat klanten over deze cursus zeggen
